Nowy model organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentem z astmą zakłada zmiany na wszystkich poziomach systemu ochrony zdrowia

Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, lidera Koalicji na rzecz Leczenia Astmy, odbyła się konferencja prasowa, podczas której organizatorzy wraz z autorami raportu pt. Astma oskrzelowa – nowy model zarządzania chorobą nakierowany na wzrost wartości zdrowotnej, przedstawili rekomendacje systemowych zmian służące poprawie jakości opieki nad pacjentami z astmą.

• Poprawa efektywności i optymalizacji leczenia oraz wzrost aktywności zawodowej pacjentów z astmą.
• Zwiększenie wykrywalności astmy przez lekarzy rodzinnych oraz weryfikacja wstępnego rozpoznania choroby i ustalenie indywidualnego planu leczenia pacjenta przez lekarzy specjalistów w dziedzinie alergologii i pulmonologii.
• Zmniejszenie liczby hospitalizacji pacjentów z powodu zaostrzeń astmy oraz przekształcenie oddziałów alergologii w Centra Leczenia Astmy Ciężkiej.

Oto główne cele nowego modelu organizacji opieki nad pacjentami z astmą przedstawionego we wspomnianym raporcie. Dokument został opracowany przez ekspertów z Uczelni Łazarskiego i klinicystów specjalizujących się w leczeniu astmy. Obejmuje analizę klinicznych oraz organizacyjno-finansowych aspektów diagnostyki i leczenia pacjenta z astmą w Polsce. Przedstawione w raporcie rekomendacje dotyczą systemowych zmian mających na celu poprawę sytuacji osób dotkniętych tą chorobą. Dążenie do ich priorytetowego uwzględnienia w systemie ochrony zdrowia stanowi cel działań Koalicji na rzecz Leczenia Astmy.

Dowody na skuteczne leczenie astmy oskrzelowej są dobrze udokumentowane, a wiele z narzędzi optymalizujących terapię można wdrożyć na najniższym poziomie systemu, tj. w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). To lekarz rodzinny powinien być pierwszym punktem kontaktowym dla chorych na astmę oskrzelową w systemach opieki zdrowotnej. Zapewnienie ciągłej i skoordynowanej opieki w całym cyklu życia z chorobą zwłaszcza osobom cierpiącym na choroby przewlekłe wymaga jednak zastosowania nowych rozwiązań, wśród nich model zintegrowanej opieki podstawowej i ambulatoryjnej oraz jasna ścieżka dotarcia pacjenta z astmą ciężką do ośrodka prowadzącego terapie zaawansowane. Ważnym narzędziem wspierającym skuteczną kontrolę astmy może być system e-Recepty oraz nowoczesne inne rozwiązania e-Zdrowia wspierające lekarzy w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych – stwierdza dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, Dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego.

Najważniejsze wyzwania leczenia astmy w Polsce

Astma to choroba przewlekła o wysokim wskaźniku zachorowalności (2,2 mln osób w Polsce, tj. ok. 6% populacji dorosłych)[1]. Stanowi ona bardzo duże obciążenie zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Jej leczenie jest długotrwałe i kosztowne. Spośród wszystkich alergicznych jednostek chorobowych jest najczęstszą przyczyną absencji chorobowej, hospitalizacji czy też długookresowej niezdolności do pracy.

Celem leczenia astmy jest uzyskanie pełnej kontroli nad jej objawami. Ważne jest również zapobieganie zaostrzeniom i niedopuszczenie do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

Kluczowe znaczenie dla dalszych decyzji terapeutycznych ma ocena aktualnej kontroli choroby. Problemy z właściwym rozpoznaniem astmy oraz uzyskaniem kontroli nad jej objawami, to główne trudności napotykane w opiece nad chorym. W Polsce wiele osób z typowymi objawami astmy, jakimi jak kaszel, świsty, duszności, długo nie ma ustalonego rozpoznania. Mija ponad 7 lat od pierwszych objawów choroby do prawidłowej diagnozy.[2] Z kolei niedorozpoznanie sięga nawet 70%.[3]

Autorzy ww. raportu wskazują, iż w naszym kraju nie są niespełniane światowe standardy zarządzania astmą związane z jej kontrolą, tzn. nie wszyscy alergolodzy, pulmonolodzy, lekarze rodzinni potrafią prawidłowo ocenić poziom kontroli choroby zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Nawet 50% z nich nie stosuje się do obowiązujących zaleceń.[4]

Kluczowymi wytycznymi postępowania terapeutycznego z pacjentem z astmą, uznanymi przez Polskie Towarzystwo Alergologiczne, są międzynarodowe standardy Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA). Najnowsze wytyczne wskazują, iż w leczeniu objawowym astmy należy ograniczać stosowanie leków wziewnych, tj. krótko działających beta-2-mimetyków (SABA). Ich nadużywanie może skutkować zaostrzeniami choroby, z kolei w przypadku stosowania 3 i więcej dawek tygodniowo zwiększa się ryzyko przyszłych ataków astmy, a w przypadku 12 i więcej opakowań rocznie – ryzyko zgonu spowodowanego astmą.[5]

Niestety pacjenci z astmą nadużywają doraźnych leków wziewnych SABA. Badania przeprowadzone w Polsce w ramach projektu ASTMA ZERO (2019–2020) wykazały, iż średnie zużycie SABA przez polskiego pacjenta wynosi 3,66 opakowań rocznie. Natomiast 6% badanych chorujących na astmę i stosujących leki z tej grupy zużywa ponad 12 opakowań rocznie.[6]

Znaczne nadużywanie SABA może prowadzić do zaostrzeń astmy wymagających podania dużych dawek glikokortykosteroidów doustnych (dGKS). Nawet niewielkie dawki tych leków znacząco zwiększają ryzyko poważnych działań niepożądanych, takich jak cukrzyca typu 2, zapalenie płuc, osteoporoza, choroby sercowo-naczyniowe. Zgodnie z zaleceniami GINA stosowanie dGKS powinno być ograniczone jedynie do najcięższych postaci astmy – jeśli żadne inne dostępne metody leczenia, także leki biologiczne, nie przynoszą poprawy stanu chorego. Mimo to glikokortykosteroidy doustne są powszechnie wykorzystywane w leczeniu pacjentów z astmą.[7]

Zgodnie ze standardami GINA[8] przypadki astmy, w której uzyskanie kontroli choroby sprawia trudności, powinny być kierowane do ośrodków specjalistycznych w celu dalszej diagnostyki oraz wdrożenia leczenia biologicznego dostępnego w ramach programu lekowego. Eksperci szacują, że nawet 32 tys. pacjentów może cierpieć na ciężką postać astmy kwalifikującej się do zastosowania tej terapii.[9] Mimo, że leczenie biologiczne wykazuje skuteczność na poziomie ponad 90%, zmniejsza w szybkim czasie od wdrożenia częstość i nasilenie zaostrzeń choroby oraz poprawia czynności płuc – pacjenci mają utrudniony dostęp do tej terapii lub jej kontynuacji. W Polsce do końca 2019 r. tylko 988 chorych otrzymywało świadczenie w ramach programu lekowego[10].

Za ten stan rzeczy odpowiada niska świadomość w zakresie astmy ciężkiej wśród pacjentów, jak i lekarzy, brak właściwej współpracy pomiędzy lekarzami diagnozującymi pacjentów a podmiotami leczniczymi oferującymi leczenie biologiczne. Dodatkowo możliwość wdrożenia i realizowania tego leczenia u pacjentów z astmą ciężką obwarowana jest zapisami programu lekowego, które czasami nie są zgodne z klinicznymi standardami leczenia.

Model organizacji opieki nad pacjentem z astmą oparty na koncepcji Value Based Healthcare

Zdaniem autorów wspomnianego raportu, aby ograniczyć negatywne skutki wywołane przez problemy związane z astmą, leczenie tej jednostki chorobowej powinno być uwzględnione jako priorytet polskiego systemu ochrony zdrowia. Program zarządzania chorobą powinien zapewniać ciągłą, kompleksową, koordynowaną opiekę nad pacjentem na szczeblu krajowym i lokalnym.

Założenia polskiej strategii leczenia astmy powinny uwzględniać uwarunkowania systemowe w naszym kraju oraz pozytywne rozwiązania wprowadzone w innych państwach ze szczególnym uwzględnieniem osiągnięć skandynawskich. Wdrożenie strategii zaś powinno angażować środowiska medyczne, tj. lekarzy rodzinnych oraz wspierających ich specjalistów w dziedzinie alergologii, pulmonologii, chorób płuc. Kluczowe jest monitorowanie efektywności zdrowotnej i ekonomicznej wprowadzanych programów w celu ich oceny oraz podjęcia decyzji o ich kontynuowaniu lub modyfikacji.

Polska strategia leczenia astmy powinna uwzględniać wdrożenie mechanizmów w ramach rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, premiujących finansowo odpowiednie leczenie zgodnie ze standardami klinicznymi i osiągnięcie właściwej kontroli astmy. Mechanizmy te powinny obejmować wszystkie poziomy systemu ochrony zdrowia, tj. podstawową opiekę zdrowotną (POZ), ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS), lecznictwo szpitalne.

W opracowanym raporcie zdefiniowano również zadania dla poszczególnych poziomów systemu ochrony zdrowia. Głównym celem lekarzy rodzinnych powinno być wstępne rozpoznanie astmy, a następnie kontynuacja leczenia zaproponowana przez lekarza specjalistę w indywidualnym planie leczenia oraz monitorowanie aktualnego stanu zdrowia pacjenta. Z kolei lekarze specjaliści alergolodzy i pulmonolodzy powinni zweryfikować wstępne rozpoznanie astmy, ustalić indywidualny plan leczenia oraz przeprowadzić konsultację pacjentów przewlekłych w przypadku pogorszenia stanu zdrowia.

Kluczowym zagadnieniem związanym z modyfikacją organizacji leczenia astmy w Polsce jest zmniejszenie liczby hospitalizacji pacjentów z powodu zaostrzeń astmy w oddziałach szpitalnych, a także przekształcenie oddziałów alergologii w Centra Leczenia Ciężkiej Astmy. Zapewniałyby one dostęp do kompleksowego leczenia chorych z astmą w przypadkach, w których leczenie w warunkach ambulatoryjnych nie osiąga pożądanych efektów klinicznych.

Rozszerzenie funkcjonalności e-Recepty wesprze pracę lekarza

Eksperci wskazują, iż konieczne jest wdrożenie rozwiązań informatycznych, które wsparłyby lekarza w procesie zarządzania chorobą zgodnie z wytycznymi GINA oraz byłyby pomocne w doborze najlepszej terapii dla pacjenta z astmą. Możliwości takie stwarza system e-Recepta. Wykorzystanie jego funkcjonalności wspierałoby lekarza rodzinnego w efektywnej kontroli astmy przez monitorowanie ilości przyjmowanych leków (SABA, dGKS) względem rekomendacji zawartych w wytycznych klinicznych. W momencie wystawiania recepty lekarz otrzymałby informację zwrotną (alert) z systemu e-Recepta o ryzyku nadużywania przez pacjenta określonych grup leków.

Rozszerzenie e-Recepty o dodatkowe narzędzia nie wymaga zbierania nowych kategorii danych, lecz jedynie przetworzenia danych już zgromadzonych pod kątem obowiązujących wytycznych leczenia oraz wymiany informacji między Internetowym Kontem Pacjenta (IKP) a systemem do wystawiania recept wykorzystywanym przez lekarza.

Dla każdego lekarza niezbędną informacją jest to, jakie ilości leków i w jakim czasie przyjmuje pacjent. Pozwala to ocenić, czy są one stosowane zgodnie z wytycznymi medycznymi, czy nie są nadużywane. Mając taką wiedzę, lekarz może zmodyfikować schemat terapeutyczny, aby osiągnąć optymalizację leczenia pacjenta.

Wspólne działanie na rzecz poprawy stanu leczenia astmy w Polsce

W sferze budowania dialogu i współpracy na rzecz poprawy systemu diagnostyki oraz leczenia astmy w Polsce kluczowe jest stworzenie platformy zrzeszającej reprezentację klinicystów, środowiska eksperckie, organizacje pacjentów. Mówieniem wspólnym głosem przez szerokie gremium interesariuszy pozwoli z większą siłą wybrzmieć wypracowanym rekomendacjom. Inicjatywę taką stanowi Koalicja na rzecz Leczenia Astmy – zrzeszenie osób i instytucji bezpośrednio zainteresowanych systemowymi aspektami leczenia astmy w Polsce. Członkowie Koalicji dostrzegają konieczność pilnej poprawy dostępności i jakości leczenia astmy w Polsce oraz umożliwienia pacjentom holistycznej opieki, opierającej się na nowoczesnych terapiach, zgodnie z najnowszymi standardami leczenia.

Kierunek prac będzie determinowany przez Prezydium Koalicji, w którym zasiadać będą klinicyści, konsultanci krajowi, eksperci systemowi oraz reprezentacja środowiska pacjentów. Zespół ten wspólnie będzie określał projekty o charakterze systemowym, a ich realizacja będzie powierzona dedykowanym poszczególnym projektom grupom roboczym. Priorytet stanowią projekty, które w stosunkowo szybki sposób będą w stanie poprawić wykrywalność i jakość leczenia pacjentów z astmą. Ciekawym narzędziem, w ocenie Koalicji na rzecz Leczenia Astmy – są systemy e-zdrowia, takie jak e-Recepta, dające możliwość wykrywania ryzyka nadużywania, w świetle obowiązujących standardów GINA, określonych grup leków.

[1]     NFZ o zdrowiu. Astma, Warszawa, maj 2020, Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Innowacji, ISBN: 978-83-956980-3-3.

[2]     Dabrowiecki2021

[3]    Ibidem. Autorzy raportu powołują się na publikację Samoliński et al. Epidemiologia Chorób Alergicznych    w Polsce (ECAP). Alergologia Polska 2014, 10–18.

[4]     Gawlik i inni abstract ERS Congress 2020.

[5]     Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Światowa Inicjatywa na Rzecz Zwalczania Astmy, Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy], 2020, https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report_20_06_04-1-wms.pdf (data dostępu: lipiec 2020).

[6]     Kupczyk M. i in., abstract ERS, 2020.

[7]     Price D.B. i in., J Asthma Allergy, 2018; 11: 193–204.

[8]     GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020, https://ginasthma.org (data dostępu: lipiec 2020).

[9]     Tamże.

[10]   Narodowy Fundusz Zdrowia, NFZ o zdrowiu. Astma [raport], Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia – Departament Analiz i Innowacji, Warszawa 2020. Autorzy raportu powołują się na dane: Global Burden of Disease (GBD).